Come si svolge la polmonite nei pazienti con coronavirus. Qual'è la differenza tra polmonite batterica e virale
March 24, 2020
Il bilancio delle vittime di COVID-2019 causato dal nuovo coronavirus SARS-CoV-2 ha già superato le settemila persone in tutto il mondo. Tutte queste persone di solito sono morte per sintomi di polmonite. È una malattia respiratoria acuta conosciuta da quasi due secoli.

Oggi ci sono molti articoli su Internet sui principi di base della protezione dall'infezione COVID-2019, articoli con previsioni in modo che non potessimo resistere. Ma ci sono pochissime informazioni chiare su come si sviluppa la forma acuta della malattia. Molte persone sono interessate ad esso per ovvie ragioni.

Abbiamo analizzato molti articoli, parlato con i nostri medici e preparato questo articolo. Qui imparerai cosa significa polmonite, come si manifesta e cosa ci minaccia esattamente.

Quali tipi di polmonite ci sono?
La polmonite batterica fu descritta scientificamente nel XIX secolo e i primi patogeni noti (pneumococchi) erano stati identificati all'incirca nello stesso periodo. Tale polmonite è anche chiamata "polmonite tipica", l'infezione nel tratto respiratorio inferiore provoca infiammazione e accumulo di liquido negli alveoli, viene prodotto l'essudato e si verifica insufficienza respiratoria.

A metà del ventesimo secolo fu descritta anche la polmonite atipica che può essere provocata da molti agenti patogeni come la clamidia, il micoplasma, la legionella e i virus. Non ha caratteristiche cliniche classiche e potrebbe non essere accompagnato da alte temperature, respiro sibilante, espettorato con sangue. Segni generali di intossicazione e tosse secca possono dominare durante il suo corso. Di regola, sulle immagini radiografiche si può osservare solo un infiltrato indistinto.

C'è una discussione tra i medici che continua ancora oggi se il virus può causare la polmonite. Il meccanismo classico della polmonite è associato a determinate proprietà dei batteri, alle sostanze che emettono e alla risposta immunitaria indotta dagli agenti batterici. Su questo sfondo i virus o non causano affatto la polmonite o se lo fanno sono atipici.

La polmonite atipica può essere chiamata interstiziale perché il fluido non appare negli alveoli ma nel tessuto interstiziale (il tessuto connettivo tra gli alveoli). Ciò contribuisce alla formazione di cambiamenti non specifici quando "tutto va bene" negli alveoli. L'infiammazione può essere vista solo con l'aiuto di una TAC. Lì puoi vedere la cosiddetta "opacità del vetro smerigliato" (GGO) o alcuni altri segni interstiziali.
La regione grigia dell'immagine della TAC nell'area in basso a sinistra è la cosiddetta "opacità del vetro smerigliato" (GGO) "derivata dalla malattia COVID-2019
Dipartimento di Radiologia, Sistema sanitario dell'Università del Michigan
L'epidemia di SRAG (sindrome respiratoria acuta grave) nei primi anni 2000 seguita dalla pandemia di influenza H1N1 nel 2009-2010 ha causato molti decessi. Le persone sono morte di polmonite virale e in alcuni casi a causa della sindrome da distress respiratorio acuto (SDRA).
Cos'è questa sindrome?
L'SDRA è una lesione polmonare non specifica che può svilupparsi in risposta a vari stimoli come l'infezione, la lesione o l'inalazione di gas velenoso (ad esempio il cloro usato nella prima guerra mondiale).

Per spiegare i suoi effetti dobbiamo parlare della struttura dei polmoni. Questo è un sistema che trasferisce ossigeno dall'aria nel sangue. È necessario immettere ossigeno nel fluido e allo stesso tempo non consentire al liquido di riempire gli alveoli di liquido. Per questo motivo, i polmoni hanno strutture speciali come endotelio e membrana alveolare-capillare che impediscono al fluido di entrare negli alveoli.

Una volta che l'SDRA si sviluppa, queste strutture iniziano a collassare, cessano di trattenere il liquido e riempie immediatamente gli alveoli lungo il gradiente di pressione. Si forma il cosiddetto edema polmonare non cardiogeno.
Sindrome da distress respiratorio acuto (SDRA)
L'SDRA è un tipo di insufficienza respiratoria caratterizzata dalla rapida insorgenza di un'infiammazione diffusa nei polmoni. Questa condizione può essere il risultato di patologia polmonare e molte condizioni potenzialmente letali.

Gli effetti dannosi diretti sui polmoni possono essere nella polmonite e nelle lesioni polmonari. Tali condizioni violano l'integrità dell'epitelio nei bronchi e negli alveoli. Porta al blocco dei bronchi, al collasso parziale dei polmoni, allo sviluppo di edema polmonare (alveolare e interstiziale).

Infezioni gravi (sepsi, peritonite), pancreatite acuta, lesioni gravi e trasfusioni di sangue massicce sono le condizioni più comuni quando i polmoni sono colpiti indirettamente. Danneggiano l'endotelio capillare polmonare che provoca il rilascio di plasma e cellule del sangue nell'interstizio. Di conseguenza, il setto interalveolare diventa più spesso e lo scambio di gas diventa più difficile. In futuro, si sviluppano gravi disturbi della microcircolazione nei polmoni e il fluido passa agli alveoli.

I sintomi di SDRA comprendono respiro corto, respiro sibilante, cianosi, tachicardia, ipertensione arteriosa e successivamente ansia ed eccitazione.

L'SDRA si sviluppa entro poche ore o giorni dall'effetto del fattore dannoso. Di solito è accompagnato da insufficienza multipla di organi (IMO).

Il virus ha un ruolo nell'effetto dannoso diretto. Sembra moltiplicarsi in epitelio alveolare e le cellule infette cessano di svolgere la loro funzione. Inoltre, le cellule attivano l'apoptosi (morte cellulare programmata), possono essere distrutte dai macrofagi.

Anche la risposta immunitaria dell'organismo svolge un ruolo molto importante. Il virus non si moltiplica solo nelle cellule ma lascia il proprio antigene sulla superficie cellulare. A causa del nuovo antigene, le cellule del sistema immunitario riconoscono le cellule danneggiate. Anche qui è importante il danno cellulare massiccio da parte del virus così come forse l'assenza di altri meccanismi immunitari mirati. Quando l'immunità mirata fallisce, si attiva "artiglieria pesante" che aiuta il virus a distruggere i polmoni.

Ciò non significa che se "spegniamo" il sistema immunitario del paziente, starà bene e ciò non implica che le persone con immunodeficienza non soffriranno di una polmonite virale così grave. In generale, il meccanismo è principalmente correlato alla risposta immunitaria.

Può accadere nei casi di sepsi e shock settico e non solo nella polmonite. La gravità della condizione può essere influenzata sia dall'infezione batterica del sangue che dalla risposta immunitaria del nostro corpo.
Spieghiamo passo dopo passo: i batteri entrano nell'apparato respiratorio e iniziano a moltiplicarsi lì. Qual'è il prossimo passo.
I batteri raggiungono i polmoni e continuano a moltiplicarsi lì. Ci sono i cosiddetti macrofagi alveolari all'interno degli alveoli nei polmoni. Prendono / fagocitosi il batterio, lo uccidono ed espongono i suoi antigeni ad altre cellule immunitarie che iniziano a studiarle producendo contemporaneamente una massa di mediatori che attraggono altre cellule.

Altri macrofagi arrivano al centro dell'infiammazione, i neutrofili arrivano lì. Sono già un'arma atomica del sistema immunitario che potrebbe distruggere completamente tutto. Le cellule T e le cellule B sono anche note come linfociti T I linfociti B migrano verso il centro dell'infiammazione. Le cellule B producono immunoglobuline che si legano agli antigeni batterici. Aiuta ad attirare altre cellule immunitarie per attaccare. Il ruolo delle cellule T è leggermente meno qui; sono in grado di distruggere i batteri direttamente.

Quando i batteri vengono distrutti vengono rilasciate sostanze tossiche e questo porta ad un aumento della temperatura. L'acido arachidonico viene attivato, vengono prodotte le prostaglandine in modo da aumentare il flusso sanguigno verso il sito di infiammazione e la velocità delle reazioni biochimiche aumenta. Inoltre, se il corpo è forte, distrugge l'infezione stessa e le malattie infettive non possono diffondersi.

Se il corpo non è forte, i batteri possono moltiplicarsi e spostarsi verso altri organi. può svilupparsi la sepsi: questa è una condizione in cui i batteri raggiungono il flusso sanguigno. Un rilascio massiccio di alcune tossine batteriche può portare allo sviluppo di una reazione sistemica come ipotensione, shock.

Questo è un meccanismo patogeno della polmonite tipica innescata da un'infezione batterica. Ma il meccanismo nel caso dei virus è più o meno lo stesso. Tuttavia in confronto con il virus del batterio è più generalizzato, colpisce molti tessuti e i virus sono più difficili da combattere con non hanno una parete cellulare che può essere distrutta.
Immagine A di polmoni sani, immagine B di polmoni affetti da "polmonite classica"
Il virus infetta costantemente nuove cellule e quindi queste cellule diventano la fonte di un nuovo virus. Pertanto, molti altri meccanismi immunitari funzionano qui solo con cellule T, macrofagi e anticorpi.
È vero che i polmoni cessano di ossigenare il sangue e la persona muore per soffocamento con polmonite grave?
Nel caso della polmonite batterica le strutture vengono distrutte, gli alveoli vengono riempiti con un infiltrato contenente detriti cellulari, batteri e cellule del sistema immunitario. In effetti il polmone si trasforma in una spugna piena di liquido. La maggior parte del polmone è occupata dal l'infiltrato, peggio la persona respira. Ad un certo punto si verifica un'insufficienza respiratoria critica.

Questo può essere accompagnato da disturbi cardiaci, può svilupparsi edema cerebrale. Ma una diminuzione del livello di ossigeno nel sangue è inevitabile e può scendere a un livello incompatibile con la vita.
Gli antibiotici possono interrompere questo processo?
Sì, gli antibiotici distruggono tutti i batteri. Il sistema immunitario dovrà solo ripulire questi campi morti con i macrofagi e il paziente dovrà aspettare fino a quando i polmoni saranno puliti.

Ma gli antibiotici non danno una garanzia del 100% contro l'SDRA. Un gran numero di batteri può essere distrutto con un trattamento antibiotico intensivo che porta al rilascio di un numero enorme di tossine nel sangue.
Come funziona nel caso di virus quando non ci sono cellule estranee?
Ci sono cellule infettate dal virus. Ogni virus espone i suoi antigeni sulla superficie della cellula e diventa un bersaglio per il nostro sistema immunitario. Il sistema immunitario combatte questa cellula e la distrugge.

Succede che un virus abbia infettato molte cellule nei polmoni ma all'inizio il sistema immunitario non ha funzionato come dovrebbe. Quindi il corpo può reagire in modo eccessivo in risposta a una massiccia infezione e distruggere troppe cellule. L'SDRA può anche svilupparsi a causa di tale "guerra atomica" a livello di immunità.
Abbiamo scritto in precedenza su una tempesta di citochine del sistema immunitario e perché il trapianto di cellule staminali mesenchimali può fermare questa reazione, il che significa che è molto probabile che sia efficacemente una terapia di supporto e sintomatica con COVID-2019.
Non è del tutto chiaro il motivo per cui ARDS si verifica più frequentemente con alcuni virus rispetto ad altri. Il "vecchio" virus SRAG, il virus dell'influenza aviaria e il nuovo coronavirus possono persino causare una reazione del genere in misura maggiore.
Hai detto che la polmonite virale ha un quadro diverso, che è la polmonite interstiziale. Qual'è la differenza?
I polmoni sono costituiti da "sacche" d'aria chiamate alveoli e interstizio che si trovano tra i gruppi di queste sacche. Questo può essere confrontato con grappoli d'uva come se ognuno fosse confezionato in un sacchetto separato. Se tagli il mandarino, troverai grandi partizioni tra i lobuli. Questo è lo stesso tra gli alveoli e questo spazio interstiziale.

L'infiltrato può riempire gli alveoli nella polmonite batterica ed entra nello spazio interstiziale nella polmonite virale. Quindi può causare gravi insufficienze respiratorie. Allo stesso tempo, nulla può essere visto sulle immagini a raggi X e ci saranno alcuni lievi cambiamenti sulla TAC. Le manifestazioni cliniche comuni della polmonite da coronavirus comprendono grave mancanza di respiro, segni di insufficienza respiratoria e lievi cambiamenti nella tomografia computerizzata.
C'è un modo per smettere di scivolare nella polmonite nelle prime fasi? In caso di infezione batterica puoi bere antibiotici. E nel caso del virus?
Questo è un caso diverso. Non esistono metodi comprovati per la prevenzione della polmonite o dei farmaci per la terapia antivirale specifica e non possiamo ancora raccomandare nulla.

I cinesi hanno descritto l'uso della clorochina (un farmaco antimalarico). Sostengono che ha un effetto antivirale. Ma questi dati devono essere studiati. Vale la pena prescrivere antibiotici per la prevenzione perché esiste il rischio di infezione batterica secondaria. Ma a quanto pare non gioca un ruolo importante.

Gli ormoni non sembrano funzionare. È probabile che i farmaci antivirali non funzionino sebbene siano state provate diverse opzioni sia con i farmaci anti-influenzali che anti-HIV.
Durante la preparazione di questo articolo, abbiamo esaminato le informazioni sui seguenti farmaci che possono aumentare l'efficacia del trattamento SARS-CoV-2:
- Lopinavir-ritonavir (nome commerciale KALETRA)
- Interferone alfa
- Ribavirina
- Interferone
- Clorochina fosfato (clorochina)
- Arbidol
- Remdesivir
- Umifenovir
- Arbidol Hydrochloride
- Vitamina C

Non ci sono dati convincenti sull'efficacia di questi farmaci mentre. Ma ciò non significa che non siano efficaci. Ci vuole tempo per la ricerca, per identificare i rischi, ecc.

La notizia che i vaccini sono già stati trovati non dovrebbe essere fuorviante. Ci vorranno mesi per testare. Non pensiamo che il vaccino comparirà prima della fine dell'anno.
Cosa succede in una situazione di emergenza quando i polmoni smettono di funzionare? È possibile accendere il ventilatore ma è necessario che i polmoni assorbono da soli l'ossigeno. E cosa fare se sono pieni di liquido?
I pazienti hanno molti metodi diversi per combattere l'ipossiemia: è possibile gonfiare manualmente i polmoni anche per riaprire gli alveoli appiccicosi. Tutti questi metodi funzionano per un po '. Forse uno dei metodi migliori per oggi è l'ECMO (ossigenazione extracorporea della membrana).

Creiamo una membrana speciale e il sangue la attraversa. La membrana ci consente di ossigenare il sangue. È un meccanismo simile di ossigenazione quando il sangue passa attraverso i polmoni. Come se creassimo polmoni artificiali come branchie. Questo può salvare una persona ma in alcuni casi non funziona.

In generale è importante capire: quando le condizioni del paziente sono così critiche da richiedere l'ECMO. Di norma si verifica con il coinvolgimento di altri organi. Si sviluppa un fallimento multisistemico. Salviamo i polmoni ma i reni falliscono. Salviamo i reni ma inizia il gonfiore del cervello.
I polmoni possono essere ripristinati, una persona può tornare dopo l'ECMO?
Abbiamo cellule staminali mesenchimali in grado di rigenerare i polmoni in vari gradi. Dobbiamo considerare che non è possibile far ricrescere nuovi polmoni, ma è possibile rinnovare l'epitelio e ripristinare la membrana.
Al momento si suggerisce che circa il 5% dei pazienti abbia una fibrosi polmonare come complicazione.

La fibrosi polmonare (FP) è una patologia caratterizzata dalla sostituzione dei tessuti propri dell'organo con il tessuto connettivo. Il funzionamento delle unità strutturali polmonari del polmone è compromesso, il che porta a insufficienza respiratoria. La condizione si verifica come una reazione del corpo ai processi infiammatori e isola i focolai di infiammazione con il tessuto cicatriziale.

La FP è una malattia grave che non risponde bene al trattamento.

Parleremo di un protocollo per il trattamento della fibrosi polmonare con cellule staminali mesenchimali nel prossimo articolo. Iscriviti alla nostra Newsletter.
Esistono diversi scenari SARG. Se è favorevole, le cellule iniziano a rigenerarsi. Ma nel caso di uno scenario sfavorevole la membrana del seminterrato muore e la fibrosi inizia invece della rigenerazione. Quindi il tessuto connettivo cresce al posto delle cellule. Questo non è fatale ma la funzione polmonare è compromessa dal fatto che l'architettura degli alveoli e del lobo polmonare è persa in FP.
È ancora possibile recuperare dopo essere stato su un ventilatore?
È ancora possibile. Almeno il 50% dei pazienti sopravvive secondo le statistiche. Il tasso di mortalità non può essere superiore al 20-25% con i super protocolli super esame e super elaborati.
Per quanto tempo una persona può stare su un ventilatore?
Questo periodo è illimitato se non ci sono danni ai polmoni. Quindi la persona può vivere tutta la sua vita su un ventilatore. Ma la rigenerazione avviene di solito intorno a un mese.
Significa che possiamo fare affidamento solo sul nostro sistema immunitario a causa dell'assenza di agenti antivirali nella lotta contro la polmonite virale? Possiamo sperare che combatte l'infezione in tempo e non ucciderà il suo proprietario nel processo?
Sì. Ma gli scenari dei casi tra i pazienti con nuova infezione da coronavirus sono i seguenti: l'80% dei pazienti lo presenta in forma lieve, il 15% soffre di sintomi da moderati a gravi. Di norma in entrambe le situazioni non è richiesta la ventilazione meccanica. A causa dei casi più gravi, il tasso di mortalità sta crescendo. Questo è il 5% dei pazienti.
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